แชร์

Copayment ปฏิวัติประกันสุขภาพ

อัพเดทล่าสุด: 31 ม.ค. 2025
59 ผู้เข้าชม

Copay ปฏิวัติประกันสุขภาพ
ใครได้ใครเสียและผลกระทบ?
คุณพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน หรือ ทอมมี่ แอคชัวรี กูรูนักคณิตศาสตร์ประกันภัย ระดับเฟลโล่ (สูงสุด) ได้โพสต์บทความ 10 เรื่องน่ารู้ ปฏิวัติประกันสุขภาพด้วย Copayment ในเฟสบุ๊กส่วนตัว มีคนทั้งในและนอกวงการประกันภัยสนใจเข้าไปให้ข้อคิดเห็นและแชร์โพสต์ดังกล่าวเป็นจำนวนมาก ซึ่งคุณทอมมี่ ได้ให้ข้อมูลไว้ดังนี้
กรมธรรม์ประกันสุขภาพ ในปัจจุบัน ยังไม่ได้ระบุเงื่อนไข Copayment ไว้ในสัญญากรมธรรม์ ดังนั้นถ้า Copayment ถูกนำมาใช้จริง ใครซื้อก่อน มี.ค. 2568 นี้ ก็คงจะยังใช้เงื่อนไขสัญญาเดิมอยู่ แต่ถ้าซื้อตั้งแต่ มี.ค. 2568 เป็นต้นไป ก็จะมีเงื่อนไข Copayment ติดตัวตลอดไปในกรมธรรม์ ทั้งนี้ Copayment คืออะไร และทำไมต้องมี และถ้ามีแล้วมันจะกระทบกับเรามากน้อยเพียงใด

     Copayment เป็นหลักการที่บริษัทประกันต้องการให้ผู้เอาประกันได้ร่วมจ่ายค่าเคลมไปด้วยในสัดส่วนที่ตกลงกันไว้ในสัญญากรมธรรม์ ยกตัวอย่างเช่น ถ้าค่าเคลมคือ 10,000 บาท และ copayment คือ 30% ก็แปลว่า บริษัทประกันจ่าย 7,000 และผู้เอาประกันจ่าย 3,000 เป็นต้น ซึ่งแน่นอนว่า การที่ต้องมีผู้เอาประกันมาร่วมจ่ายนั้น จะทำให้บริษัทประกันลดต้นทุนค่าเคลมได้

  1. นักคณิตศาสตร์ประกันภัย จะต้องคำนวณอัตราเบี้ยประกันโดยคำนึงถึงเงื่อนไขกรมธรรม์ทุกอย่างเข้าไปด้วย เช่นถ้ามีเงื่อนไข Copayment เข้าไป แล้วทำให้ค่าเฉลี่ยของเคลมทั้งพอร์ตลดลง ก็ควรจะต้องกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยให้สะท้อนสัดส่วนการคาดคะเนของเคลมทั้งพอร์ตที่ลดลงของแบบประกันนั้นๆ ได้
  2. การทำ Copayment ถ้าคำนวณตามสมการทางคณิตศาสตร์ประกันภัย ก็เหมือนอัฐยายซื้อขนมยาย (เหมือนย้ายเงินจากกระเป๋าซ้ายไปกระเป๋าขวา) เพราะตามหลักการ Copayment ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายเคลมไปด้วย แต่ก็แลกมากับการที่อัตราเบี้ยประกันในภาพรวมที่ถูกลง (หรือถ้าเบี้ยกำลังจะปรับขึ้นสูง การมี Copayment จะทำให้เบี้ยทั้งพอร์ตชะลอตัวไม่เพิ่มขึ้นมากนัก)
  3. ในภาพรวมจะเป็น Zero Sum Game คือ ผลรวมของเคลมทั้งพอร์ตที่ลดลง จะนำมาซึ่งเบี้ยประกันภัยรวมที่ลดลง (สำหรับแบบประกันนั้นๆ) แต่ส่วนสำคัญที่ต้องการได้จากแก่นของ Copayment ที่นอกเหนือไปจากสมการทางคณิตศาสตร์ประกันภัยคือ "การกระจายตัวของค่าเคลมของแต่ละคน"
  4. ตามหลักการทั่วไปแล้ว สมมติว่า แบบประกันสุขภาพแบบหนึ่ง มีผู้เอาประกัน 1 หมื่นคน มี 8 พันคนที่เคลมบ้างเท่าที่จำเป็น และมี 2 พันคน ที่เคลมบ่อยเกินความจำเป็น ซึ่งแบบประกันที่มี Copayment นั้น ส่วนใหญ่จะถูกออกแบบให้ไปจำกัดการเคลมของคน 2 พันคน เพื่อให้เคลมของคนเหล่านั้น ได้เคลมเท่าที่จำเป็น และมีผลทำให้ ค่าเฉลี่ยเคลมของผู้เอาประกันทั้งหมดมีค่าลดลงได้ สรุปได้ว่าในตัวอย่างสมมตินี้ คน 8 พันคน จะได้รับประโยชน์จาก Copayment แต่คน 2 พันคน ตามตัวอย่างนี้ จะเสียประโยชน์จาก Copayment
  5. เวลาผมบรรยายผมจะพูดเสมอว่า การประกันคือ "การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข" ของคนที่ซื้อประกันร่วมกัน (โดยมีบริษัทประกันเป็นตัวกลาง) ซึ่งจากหลักการนี้ สิ่งที่จะได้ประโยชน์จาก Copayment คือ จะทำให้ผู้เอาประกันที่เคยเคลมเกินความจำเป็นนั้น ตระหนักรู้และระมัดระวังขึ้น และทำให้ค่าเฉลี่ยของเคลมทั้งพอร์ตลดลง ยังผลให้คนที่เหลือที่ปกติเคลมเท่าที่จำเป็นอยู่แล้ว ได้รับผลดีในภาพรวมไปด้วย
  6. ยิ่งไปกว่านั้น ในการออกแบบประกันตัวใหม่ ที่มีเงื่อนไข Copayment นั้น เราจะสร้างเงื่อนไขแบบให้ใช้ Copayment กับทุกคนทุกเคลมเลยก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขให้ใช้กับเคลมของคนบางกลุ่มบางโรคก็ได้ ขึ้นกับขั้นตอนการออกแบบประกันของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย ที่ได้โจทย์มาจากฝ่ายการตลาดหรือฝ่ายกลยุทธ์ของบริษัทว่าแบบไหนถึงจะเกิดประโยชน์กับทุกฝ่ายได้เหมาะสมที่สุด
  7. ประเทศอื่นๆ ก็มักจะใช้หลักการ Copayment ไปด้วย ไม่ว่าจะเป็น สิงคโปร์ จีน อเมริกา เป็นต้น ซึ่งถ้าใช้ Copayment กับทุกการเคลม ก็จะเป็นเครื่องมือในการปรับพอร์ตไม่ให้ขาดทุนเร็วจนเกินไป แต่ถ้าใช้ Copayment กับการเคลมบางประเภทหรือบางเงื่อนไข ก็จะเป็นเครื่องมือที่เอามาใช้เพื่อดักคนที่มีพฤติกรรมการเคลมโดยไม่จำเป็น คล้ายกับการปรับพฤติกรรมรายบุคคลไป เพื่อให้หลักการ เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข เป็นธรรมระหว่างผู้เอาประกันด้วยกันเอง
  8. สำหรับประเทศไทยนั้น ไม่ต้องตกใจกับ Copayment มากจนเกินไป เพราะ เงื่อนไขของ Copayment ที่จะเริ่มใช้ใน มี.ค. 2568 นี้ เป็นของฝั่งประกันชีวิตที่ประกาศมาใช้ก่อน และไม่ใช่ทุกคนจะโดนกันหมด (บังคับใช้กับคนที่เข้าเงื่อนไขเคลมเยอะเท่านั้น ใครเคลมน้อยจะไม่โดน) เป็นเงื่อนไขที่ไม่ใช่ว่าจะโดนกันได้ง่าย เช่น การถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment จะไม่ได้ใช้กับเคลมของโรคร้ายแรงหรือค่าผ่าตัดใหญ่ หรือ เคลมแค่ปีละ 1-2 ครั้ง (จะมีค่าเคลมเท่าไรก็ได้) ก็จะไม่โดน Copayment อยู่ดี นอกจากนี้ Copayment ของประเทศไทยนั้น ไม่ได้ใช้กับเคลมปีนั้นทันที แต่จะใช้ในปีต่ออายุถัดไปเป็นการชั่วคราวไปก่อนแค่ปีเดียว (แต่พอถูกจับเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีถัดไปแล้ว ค่าเคลมทุกชนิดจะถูกนำมาคิด Copayment ด้วย) ซึ่งก็คงไม่มีใครอยากโดน Copayment (แต่ถ้าปีถัดไป เคลมปกติ ก็จะหลุดออกมาได้ เป็นปีต่อปีไปเรื่อยๆ) อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ของไทยที่มี Copayment นั้นอาจแตกต่างกับของต่างประเทศ ตรงที่ในไทยนั้น ตัวเคลมเพิ่มขึ้นทุกปีอย่างสูงลิ่ว เลยมีทางออกที่เป็นไปได้คือ ปรับเบี้ยให้สูงขึ้นกว่าเดิมมาก หรือไม่ก็ ใส่เครื่องมือลดทอนเคลม เช่น Copayment เข้าไปและประคองเบี้ยไว้อยู่ เพื่อที่จะไม่ต้องผลักภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นไปที่ผู้บริโภคจนเกินไป นั่นหมายความว่า การมี Copayment ในประเทศไทยนั้น ไม่ได้แปลว่าเบี้ยประกันจะลดลง แต่แค่ประคองไม่ให้มันสูงลิ่วเท่านั้น
  9. ประเด็นอยู่ที่ว่า อะไรคือจุดสมดุลที่เหมาะสมในการใช้ Copayment ที่เป็นหนึ่งในเครื่องมือในการดูแลต้นทุนของการประกันภัยไม่ให้สูงเกินจำเป็น และมันจะสะท้อนเป็นคุณค่ากลับไปที่ผู้บริโภคในภาพรวมได้จริงหรือไม่ และได้ในรูปแบบใด กระจายลงไปให้คนปกติได้มากน้อยแค่ไหน หรือบางคนคงแอบสงสัยว่ามันจะกลายเป็นแค่ข้ออ้างในการเอากำไรที่มากขึ้นของบริษัทประกันหรือไม่ และจะมีการคำนวณที่โปร่งใสไม่เอากำไรจนเกินควรหรือไม่ รวมถึงเป็นธรรมกับผู้เอาประกันทุกบริบทหรือไม่ ทั้งหมดนี้ ขึ้นอยู่กับขั้นตอนการทำ "Profit Test" ที่รัดกุม รวมถึงขั้นตอนการจัดทำสมุดอัตราเบี้ยประกันของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย ภายใต้ข้อกำหนด ของ คปภ. และระบบ Appointed Actuary ที่สร้างสมดุลระหว่างผู้บริโภคและบริษัทประกันภัย
    สรุป Copayment มีไว้เพื่อใช้บริหารคนที่เคลมฟุ่มเฟือยแบบไม่จำเป็น เพื่อที่จะไม่เป็นภาระของคนที่เหลือทั้งพอร์ต ไม่เช่นนั้นมันอาจจะกลายเป็นวิกฤตของคนทั้งพอร์ตจากคนที่เคลมเยอะแบบไม่จำเป็น ซึ่งมีผลให้เบี้ยประกันสุขภาพของทั้งพอร์ตแพงไปเรื่อยๆ แบบไม่สิ้นสุด ในทางกลับกัน จากข้อมูลของสมาคมประกันชีวิตไทยล่าสุด จะเห็นได้ว่า คนที่ป่วยจริงๆ ตามปกติ เช่น คนที่เคลมน้อย คนที่เคลมโรคร้ายแรง หรือคนที่เคลมผ่าตัดใหญ่นั้น จะไม่โดนเงื่อนไข Copayment ที่กำลังจะบังคับใช้นี้ อย่างน้อยหลักการ เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข นั้นเป็นหลักการสากล ซึ่งถ้าทุกข์ที่นำมาเฉลี่ยนั้น ปรากฎว่าไม่ใช่ทุกข์จริง แต่เป็นทุกปลอมๆ (เช่น เคลมเยอะแบบไม่จำเป็น) ตัวคนที่ถูกเฉลี่ยสุข (เคลมน้อยแต่ถูกจ่ายเบี้ยเท่ากัน) นั้นก็จะถูกดึงความสุขให้ถัวเฉลี่ยลงมาด้วย แต่บริษัทประกันภัยจะได้ประโยชน์อยู่เพียงฝ่ายเดียวหรือไม่ ขั้นตอนการทำ Profit Test จะเป็นใครที่ทำ และผลลัพธ์สุดท้ายจะเป็นอย่างไร เราสามารถติดตามดูได้ในมาตรฐานรายงานทางการเงินตัวใหม่ IFRS17 ที่โปร่งใสและสะท้อนผลกำไรของบริษัทประกันว่ามากน้อยเพียงใดได้เห็นง่ายขึ้น

Cr. Facebook fanpage: NK News

ลิงค์: https://www.facebook.com/nknewsthai/posts/pfbid0kgJc7nnYaEdGPxvmda45kmEi7dKxDTjJsqKTM4vE7ZdXZAUnT7PyPfrN2TeviE4Kl


บทความที่เกี่ยวข้อง
404 อยู่ระหว่างปรับปรุง
404 อยู่ระหว่างปรับปรุง
21 ธ.ค. 2024
ตัวแทนไม่เป็นหมอ..ก็เหมือนหมอ
อาชีพตัวแทนต้องมีความรู้เกี่ยวกับโรคภัยไม่ต่างกับคุณหมอก็เพราะตัวแทนต้องมความรูปเกี่ยวกับโรคในปัจจุบันตลอดเวลาเพื่อเป็นข้อมูลความรู้ให้กับลูกค้า ..อ่านต่อ
11 ธ.ค. 2024
5 misunderstandings about applying for a loan.
We are providing consulting and special benefits for you.
7 ธ.ค. 2024
icon-messenger
เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ นโยบายคุกกี้
เปรียบเทียบสินค้า
0/4
ลบทั้งหมด
เปรียบเทียบ
Powered By MakeWebEasy Logo MakeWebEasy